منو داخلي
فرم پیشرفته

همکار محترم

فرم گزارش دهی داوطلبانه موارد خطا، صرفاً در دسترس کمیته ایمنی بیمار قرار خواهد گرفت و سایرین امکان دسترسی به آن را ندارند؛ لذا با اطمینان از عدم امکان شناسایی بخش، واحد یا فرد، از شما تقاضا می‌شود موارد نزدیک به خطا و خطا را که انجام داده یا مشاهده نموده‌اید، از طریق این فرم گزارش نمایید. این اطلاعات صرفاً جهت جلوگیری از تکرار آن و برای استفاده از تجربیات شما در اختیار سایر همکاران قرار خواهد گرفت.

پیشاپیش از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی می‌کنیم. بدیهی است از گزارش‌هایی که خطرات مهم و قابل توجهی را اعلام نماید، به نحو مقتضی تقدیر به عمل خواهد آمد. به این منظور، لازم است هر یک از عزیزان کد رمزی را برای خود انتخاب و در Box مربوطه ذکر نمایید تا در صورت انتخاب گزارش شما، با اعلام کد رمز از طریق بوردهای عمومی، امکان برقراری ارتباط میسر باشد.

* تذکر مهم: در صورت تمایل می‌توانید از تکمیل نمودن قسمت مشخصات به دلخواه امتناع فرمایید.

کــد رمــز: (لطفاً به اختیار خود کد رمز را انتخاب و در Box ثبت نمایید و آن را به خاطر بسپارید)

شماره خطا: (لطفاً در این قسمت چیزی ثبت نشود)

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران

معاونت درمان

مرکز تعالی خدمات بالینی

فرم گزارش داوطلبانه خطا

مشخصات گزارش دهنده خطا (در صورت تمایل تکمیل شود):

نام و نام خانوادگی: تحصیلات: سمت:

1- مشخصات بیمار (در صورت تمایل تکمیل شود):

نام و نام خانوادگی: سن: جنس: تاریخ بستری:

تشخیص بستری: بخش:

2- نوع خطا:

Mistake Sentinel eventHazard Near miss

3- حیطه خطا:

پزشکی پرستاری دارویی ثبت و مستند سازی تشخیصی

4- تاریخ وقوع خطا: بخش یا مکان وقوع خطا:

تاریخ گزارش خطا: نوع شیفت (صبح/ عصر/ شب):

5- شرح خطا (لطفاً به شکل خلاصه و دقیق توضیح دهید این خطا چگونه اتفاق افتاده است):

6- علل بروز خطا (به نظر شما چه عواملی زمینه ساز بروز خطا بوده‌اند):

7- اولین اقدامی که پس از خطا انجام شده:

8- راههای پیشگیری از خطا (چگونه می‌توان از تکرار و بروز مجدد این خطا جلوگیری کرد):

9- عوارض و پیامدها (آیا این خطا عوارض و پیامدی برای بیمار داشته است):

اقدامات مداخله‌ای و اصلاحی:

* نتیجه بررسی:

* آیا درسهای آموخته شده از این خطا، قابلیت به اشتراک گذاری داخلی (کارکنان/ واحدها) را دارد؟ بلی خیر

* آیا می‌توان این تجربه را در خارج از سازمان نیز به اشتراک گذاشت؟ بلی خیر

راه‌های Learn & Share:

آیا به فرد خاطی بازخورد داده شده است؟ بلی خیر

در صورت بلی؛ روش ارائه بازخورد: چهره به چهره (حضوری) تلفنی مکتوب

نام و نام خانوادگی تحلیل کننده خطا:

مهر و امضا: